Nosové polypy, chronická rino-sinusitída, operácia prínosových dutín(FESS)

Pacient s chronickou rino-sinusitídou, prípadne až s nosovými  polypmi sa sťažuje na zhoršené dýchanie nosom, zhoršenie čuchu, bolesti  hlavy.

Nosové polypy sú mäkké sklovité, hladké, lesklé útvary nepravidelného hruškovitého tvaru, sivej alebo sivo ružovej farby. Vyrastajú obvykle zo sliznice prínosných dutín (PND), ale môžu vyrásť aj zo sliznice nosovej priehradky alebo nosových lastúr. Presná príčina prečo k zmene sliznice dochádza, nie je známa. Predpokladá sa možný alergický, infekčný, metabolický aj genetický pôvod.

Vyskytujú sa v každom veku, ale u detí sú pomerne vzácne.  Môžu sa vyskytovať ako samostatné ochorenie, alebo ako súčasť niektorých syndrómov. Čím skôr sa vyskytnú v mladšom veku, tým je ich prognóza horšia. Vznikajú ako následok alergie alebo chronického zápalu. Za miesto vzniku polypov sa považujú štrbiny v nosovej dutine, kde sú v tesnej blízkosti čuchového labyrintu. Polypy postupne vypĺňajú nosovú dutinu a súčasne prerastajú do prínosných dutín, ktoré môžu úplne vyplniť. Ak polypy rastú, upchávajú nosovú dutinu, no pri dlhotrvajúcom raste roztláčajú aj nosové kosti a môžu sa šíriť aj do nosohltanu. Sú výsledkom dlhotrvajúceho zápalu nosa a prínosných dutín, pri ktorom opúcha sliznica nosa. Nie je jednoznačne dokázaný súvis vzniku nosových polypov s alergiou. Podiel alergických pacientov s nosnou polypózou je asi 50 percentný. Faktom je, že v spojení s bronchiálnou astmou majú horšiu prognózu a zhoršuje sa aj astma. Ich prítomnosť spôsobuje problematické dýchanie nosom, a tým aj poruchu prevzdušnenia prínosných dutín, hltana, hrtana a priedušiek. Veľké polypy môžu vyplňovať nosovú dutinu, dokonca roztláčať nosové kosti. Môže sa  pridružiť aj sekrécia z nosa. Polypy môžu rásť v nose a v prínosných dutinách pomerne dlho, kým začnú ťažkosti. Najdôležitejším príznakom je upchatie nosovej dutiny. Pacient má zhoršené dýchanie cez nos, má zhoršený čuch, alebo nemá čuch vôbec. Smrkanie má sťažené a hromadí sa mu sekrét v nosovej dutine a v prínosových dutinách, ktorý často zateká do nosohltana a hrdla. Pri hromadení sekrétu pacient pociťuje tupý tlak až bolesť za očami, nad čeľustnými alebo čelovými dutinami.

 

Aké  robíme vyšetrenia?

Každý pacient, ktorý príde do  ORL ambulancie s tým, že má sťažené  dýchanie nosom, prípadne poruchu čuchu, zatekanie hlienov je v prvom rade  vyšetrený tzv. prednou a zadnou rinoskopiou, čo je bežné vyšetrenie nosových priechodov. Tam lekár vidí stav nosovej priehradky, lastúr( slizničných výbežkov v prednej a strednej časti nosového priechodu) , prípadne či  sú voľné nosové priechody. Ak sa v nosovej dutine nachádzajú nosové polypy alebo má lekár podozrenie, že polypy alebo výrazne zhrubnutá sliznica sa nachádzajú v čuchových dutinách, čeľustných alebo čelových dutinách volí  CT vyšetrenie, aby si pozrel rozsah ochorenia. Endoskopia nosových priechodov sa môže vykonať aj hneď pri prvom vyšetrení, alebo následne , keď sa pacient vráti z CT. Robíme ju rigídnym – pevným endoskopom alebo flexibilným fibroskopom. Mikroskopom  lekár vyšetruje len v príde, ak nemá k dispozícii endoskop. Pri endoskopii sa sleduje stav sliznice nosových priechodov, stav nosovej priehradky, ktorá môže byť vybočená a podporovať zmenu sliznice v nosových priechodov. Lekár sleduje všetky štruktúry – ako  sú zmenené a samozrejme prítomnosť nosových polypov. Tie sú niekedy maličké, nachádzajúce sa spravidla v strednej časti nosového priechodu. Vtedy pacient ešte nemá výrazný problém s dýchaním, ale má tzv. huhňavý hlas, akoby bol stále prechladnutý, môže mať veľa hlienov a stráca čuch. Lekár si  endoskopom prezrie celý nosový priechod až do oblasti nosohltana. Ak sú ťažkosti u pacienta dlhšiu dobu, môžu polypy vypĺňať aj veľkú časť nosového priechodu a ani nie je možné endoskopiu vykonať. Vtedy pacient už aj zle a ťažko dýcha nosom, v priebehu dňa aj noci, bolí ho hlava, má pocit tlaku v čelovej oblasti alebo pod lícami.   Je to stav, kedy nosové polypy vypĺňajú nielen nosové priechody a čuchové dutinky, ale všetky prínosové dutiny – hovoríme tomu chronická polypoidná pansinusitída. Pomocou CT vyšetrenia vidíme rozsah ochorenia – ako polypy vypĺňajú nosový priechod, odkiaľ vyrastajú, či sa nachádzajú aj v prínosových dutinách. Pre lekára je dôležitý aj pohľad k ostatným anatomickým štruktúram, kvôli operačnému  riešeniu. Pomocou týchto vyšetrení klasifikujeme 3 stupne nosovej polypózy:

  1. Stupeň – nosové polypy sú veľmi  malé a nachádzajú sa len v oblasti tzv stredného nosového priechodu- vidíme ich v podstate len pri podrobnom endoskopickom vyšetrení,.

2 . Stupeň predstavuje už rozsiahlejší  nález, kde sa však ešte stále nachádzajú nosové polypy v strednej časti priechodu a nejako významne nezasahujú  do nosovej dutiny,

  1. Stupeň už  predstavuje rozsiahlu nosovú polypózu- masívne polypy už vypĺňajú nosový priechod a priľahlé  dutiny.

Ako prebieha vyšetrenie?

Čiastočne je to už uvedené  vyššie. Vždy je potrebná príprava pacienta, preto najmä  u detí nerobíme endoskopické vyšetrenie spravidla hneď pri  prvej návšteve ambulancie, ale rodičom dieťaťa vysvetlíme, čo  potrebujeme robiť a pri ďalšej kontrole nám lepšie dieťa spolupracuje a nebojí sa. Dospelého pacienta môžeme vyšetriť aj pri  prvej návšteve. Začíname tzv. lokálnou anestéziou a dekongesciou sliznice- môžeme do nosa vstreknúť sprej s obsahom lokálneho anestetika a následne pomocou vatových tampónov alebo  tyčiniek ešte aplikujme anestetikum, prípadne podľa potreby roztoky proti opuchu sliznice. Necháme pár minút pôsobiť a následne robíme samotné vyšetrenie, ktoré môžeme robiť buď v sede, alebo  v polosede. Pri samotnom vyšetrení pacient dýcha ústami, aby sa nám nerosil endoskop a drží hlavu v polohe akú lekár odporučí. Samotné vyšetrenie je rýchle, posudzuje sa vždy každá strana nosa samostatne. To znamená, že pacient môže mať na jednej strane prítomné  polypy a na druhej strane nie. Vtedy sa jedná o jednostranný zápal .

Nosové polypy sú spojené s viacerými zdravotnými ťažkosťami.

Veľmi  často pacienti, ktorí  majú nosovú polypózu sú alergici, majú celkovo problém s dýchaním, môžu mať astmu. Nosové polypy sú prejav  zápalu sliznice nosa, vznikajú však z rôznych príčin a tak aj sprievodné ťažkosti môžu byť rôzne. Ale väčšina pacientov má  oslabený čuch, prípadne aj chuť, bolesť hlavy, veľa hlienov, vyskytuje sa celková únava, časté sú aj opakované zápaly dýchacích ciest, pri  odbere krvi zistíme zvýšené hodnoty zápalových faktorov, niekedy môže byť pocit zaľahnutia v ušiach, prípadne aj zápaly stredného ucha.

Aká je liečba chronickej rino-sinusitídy a nosových polypov ?

Aj keď nie vždy vieme, prečo  konkrétny pacient má nosové polypy, liečba je  podobná a veľmi často chirurgická. Len malý nález- 1. stupeň nosovej polypózy liečime  konzervatívne, všetky ostatné formy chirurgicky. Cieľom každej liečby je, aby sa pacientovi uľavilo, lepšie dýchal nosom, vrátil sa mu  čuch.

Medikamentózna liečba často predchádza chirurgickej, aby sme si  pacienta na operačný zákrok pripravili. Najmä pri rozsiahlej nosovej  polypóze je potrebná pred operáciou celková kortikoidná terapia v malých dávkach po dobu  aspoň 2 týždňov a samozrejme lokálna liečba vo forme kvapiek alebo sprejov. V lokálnej medikamentóznej liečbe potom pokračujeme aj po  operácii veľmi dlhú dobu, aby sme zabránili recidíve ochorenia. Len k medikamentóznej liečbe pristupujeme pri tých pacientoch, ktorí majú  ľahký stupeň ochorenia- aplikujú si lokálne kvapky určené na tento typ ochorenia alebo samozrejme u ľudí, ktorí z rôznych dôvodov nemôžu byť operovaní hneď ako  ochorenie zdiagnostikujeme.

Spravidla je  chirurgická liečba nevyhnutná  na úplné vyriešenie zdravotných ťažkostí. Výkony sa v súčasnosti robia v celkovej anestézii pomocou endoskopu a kamerového systému, aby sa pod optickou kontrolou vyčistili všetky dutiny ako je potrebné. Je to  tzv. funkčná endonasálna chirurgia prínosových dutín. V minulosti sa výkon robil v lokálnej anestézii- hovorí sa mu lokálna polypektómia, teda odstránenie polypov. Dnes je tento výkon limitovaný len pre pacientov, ktorí  majú vážne iné ochorenia , vysoký vek …..a nemôžu byť operovaní v celkovej anestézii.

Aký je pooperačný priebeh hojenia a následná starostlivosť o pacienta?

Po chirurgickom výkone- po  endonasálnom odstránení nosových polypov sa má  pacient veľmi rýchlo veľmi dobre. Niekedy je potrebné  hneď po operačnom zákroku dať do nosa tamponádu, ktorú vyberáme na druhý  deň po operácii. Veľmi často sa však do nosových priechodov dajú len rozpustné hemostatika ( materiál na zastavenie krvácania a  proti krvácaniu), ktoré nie je z nosa potrebné vyberať, pacient ich vysmrká sám alebo sa opatrne odsajú. Následne po operácii si pacient musí ošetrovať sliznicu nosa masťami 2-3 xdenne, vodnými  roztokmi – ideálne s obsahom kyseliny hyalurónovej alebo aleo vera, , dlhodobo po operácii užíva lokálne kortikoidné spreje alebo kvapky proti tvorbe nových nosových polypov a na skľudnenie zapálenej a operovanej sliznice.  Celkovo sa však dá povedať, že po tomto type operácie pacient začne dýchať nosom veľmi skoro po zákroku, postupne sa môže vrátiť aj čuch a zmierniť tvorba hlienu.

Aké sú dôsledky neliečenia nosových polypov?

Okrem straty čuchu, sú to neustále bolesti  hlavy, únava, nespavosť, celkové oslabenie organizmu, čo  môže spôsobiť veľa iných zdravotných ťažkostí. Odhliadnuc od toho, že  polypy sú niečo cudzie, čo sa nachádza v tele pacienta, je potrebné ich vybrať a poslať na histologický rozbor, čo robíme pri každom takomto  zákroku. Takže do určitej miery pacient riskuje, pretože nevieme, či sa v nose nachádzajú len bežné nosové polypy, alebo niečo iné, čo si vyžaduje zase len iný  prístup a terapiu.

Recidíva ochorenia

Bohužiaľ ani  správna liečba nemusí zabrániť recidíve ochorenia. Sú pacienti, ktorí sa  starajú príkladne o sliznicu nosa a napriek tomu sa objaví recidíva. Je však veľmi  veľa takých pacientov, ktorí sú úplne vyliečení a po chirurgickej liečbe a následnej medikamentóznej liečbe sa polypy  už viac v nose neobjavia. Súvisí to práve s etiológiou ochorenia, ktorá je pestrá a práve u ľudí, ktorí majú alergie alebo sa polypy vytvorili  na podklade rôznych metabolických či imunologických faktorov môže dôjsť k recidíve ochorenia. Správnou liečbou sa však dá výrazne táto recidíva oddialiť.

 

Prvý pooperačný týždeň

Vzhľadom k absolvovaniu chirurgického výkonu v celkovej anestézii  sme radi, keď pacient prvý týždeň po operácii je v domácom liečení, nechodí do práce, oddychuje. Pacienta prepúšťame domov na druhý deň ráno do 8.00 hodiny v sprievode dospelej osoby. Nie je vhodné , aby ste po  chirurgickom zákroku viedli motorové vozidlo.

Celé obdobie rekonvalescencie ( najmä  prvý týždeň) môžete z nosa vysmrkávať väčšie množstvo hlienu, niekedy aj s prímesou krvi. Veľmi  často ešte počas operácie vkladáme do určitých oblastí nosa malé gázové tamponádky, ktoré vyberáme až pri prvej kontrole. Môžu trochu brániť dýchaniu nosom, ale určite Vám nezapadnú.  Sliznicu nosa si ošetrujte perborátovou nosovou masťou 2-3xdo dňa, vodným sprejom ( s obsahom aloe vera, kyseliny hyalurónovej..) viac krát denne. Ak by sa Vám veľmi zle dýchalo nosom, tak po dobu 1 týždňa od operácie si  môžete do nosa aplikovať napr. Coldastop 3-4xdenne. Neprekračujte však dobu aplikácie týchto kvapiek, aby nevznikol návyk sliznice.

Po prvej kontrole budete pokračovať v ošetrovaní  sliznice najmä vodnými sprejmi a budú Vám pravdepodobne pridané  lokálne kortikoidné spreje alebo kvapky do nosa, ktoré budete užívať  dlhodobo. Dĺžka závisí od hojenia sliznice a celkového nálezu pri kontrolách.